Др. Інґрід Бірманн. Структурні аспекти депресії


Переклад Вікторії Слюсаренко

У канонах психічних розладів депресія займає центральне місце. Це пояснюється тим, що робота з психічно хворими часто приводить до депресивного стану пацієнта, оскільки депресія зводиться як барикада проти глибинних страхів, пов’язаних із втратою центрального об’єкта. Проти депресивних страхів та болю виникають в свою чергу найрізноманітніші системи захисту, що спричиняють такі картини хвороби як істерія, неврози страху та ін.

У терапевтичній роботі з пограничними (borderline), шизофренічними та маніакально-депресивними пацієнтами віднайти шлях із психічного „фатуму” вдається зазвичай лише завдяки пропрацюванню депресивної фази.
Саме тому робота З. Фройда „Траур і меланхолія” (1917) займає таке важливе місце серед його праць. Вона знаменує собою перехід від теорії потягів до теорії об’єктних стосунків і вже містить в собі суттєві аспекти останньої. Доповнюючи роздуми щодо процесу трауру (скорботи / оплакування), дана праця окреслює також і шляхи розвитку психічно здорової людини.

Спільним вихідним моментом як для психічного захворювання, так і для запуску механізму трауру (скорботи / оплакування), є втрата важливого об’єкта. При меланхолії йдеться про несвідому втрату первинного об’єкта любові, на місці якого можуть опинитися якісь ідеал, мета чи конкретна особа. Подібно до людини в траурі, депресивна особа теж замкнута в собі та стримана у своїй повсякденній активності, але на відміну від першої, вона не знає, з якої причини. Людина в скорботі страждає від того, що світ спорожнів без улюбленої істоти, а „депресивний порожнім відчуває своє еґо, він відчуває себе неповноцінним, страждає від безсоння, відмовляється їсти, через що втрачає вагу, а заодно і прагнення триматися за життя. Нескінченні скарги депресивного на власну ницість і неповноцінність не наповнюють його соромом, а навіть ніби якось потайки задовольняють”. (З.Фройд, 1917)

Психіатрія змирилася з думкою, що вона не може пояснити таку поведінку (ендогенно депресивних). Психоаналіз робить спроби пояснити, чому невинна за інших обставин подія або нормальна життєва трудність досягають у цьому спеціальному випадку патогенного значення. Він досліджує, що означають окремі моменти пережитої ситуації для конкретної людини з огляду на її потяги, потребу в безпеці, на її здатність діяти. „Лише з цієї перспективи ми можемо зрозуміти психічну релевантність і динаміку якоїсь ситуації та вияснити мотивуючі смислові зв’язки, які в ній сформувалися”. (В. Льох, 1972)

Ще З. Фройд вказував не те, що різні форми процесів ідентифікації відіграють центральну роль у вдалих і патологічних спробах подолання досвіду втрати. Вже у праці „До вступу в нарцисизм” (1914) Фройда цікавили різні процеси зарядження (катектування) об’єкта і з’явилися перші роздуми про формування структур еґо-самості (Ich-Selbst Bildung). Він розрізняв вибір об’єкта за типом прихильності (коли об’єкт пов’язується із задоволенням наших потягів) і за типом нарцистичного заряду об’єкта (в якому еґо потребує і любить іншого, як частину себе самого).
Введенням концепції потягу до смерті (1920) у праці „По той бік принципу задоволення” З. Фройду вдалося диференціювати процеси ідентифікації, які формують самість/єство і уявлення про об’єкти. Остаточно вони були визначені пізніше, у праці „Я і Воно” (1923).

Слідуючи за Фройдом, свій вклад у більш диференційоване розуміння формування структур еґо, самості/єства і уявлень про об’єкти внесла Мелані Кляйн (Melanie Klein) своєю концепцією „шизоїдної” та „депресивної” позицій, на яку сьогодні спираються широкі кола психоаналітичної спільноти.

Цю концепцію перейняв і доповнив Віннікотт (Winnicott). Оскільки він не поділяв концепцію потягу до смерті, то, керуючись іншим баченням раннього розвитку душевного життя, дійшов до розширеного розуміння депресивної позиції. Для Віннікотта усі прояви немовляти є ознаками вітальності та націлені до життя. Нижче Ви знайдете пояснення обох точок зору.

А зараз я хотіла б звернути увагу на пояснення, без якого часто виникають непорозуміння, - під поняттям „депресивної позиції” мається на увазі остання стадія [психічного] зрілішання, на якій відбувається перша диференціація реперезентацій власного єства/самості та репрезентацій об’єктів. Досягнення і опанування депресивної позиції є передумовою здорового розвитку. Якщо оптимальне розв’язання завдань цієї позиції не вдається, то подальший шлях веде до організації патологічних захисних утворень, одним з яких є депресія, яку ми зараховуємо до нарцистичних розладів.

Спершу хочу звернутися до уявлень З. Фройда щодо виникнення депресії. Він виходить із нормального процесу скорботи (трауру), який настає внаслідок утрати любимої особи. Відбувається тимчасове „понаднормове” перезарядження енергією (гіперкатексис) утраченого об’єкта. Всі енергії витрачаються на оплакування (Trauerarbeit), під час якого той, хто в траурі, пригадує кожен окремий епізод про любиму людину. Він розуміє, що якщо не хоче покидати втрачений об’єкт, то мав би слідувати за ним аж до самознищення і смерті; але себе і свою любов до життя він все ж таки цінує вище і відмовляється від об’єкта, вивільняючи від нього свій лібідинозний заряд. Таким чином він знову починає вільно володіти новою любовною енергією для зарядження інших об’єктів.

Погоджуючись із Кюхенгоффом (Küchenhoff), який докладно інтерпретував Фройдову монографію, я теж вважаю, що опис нормального процесу скорботи/трауру потребує доповнення: В процесі оплакування нам вдається визнати всередині нас, що оплакуваний об’єкт є чимось окремим, відмінним від нас, як якесь не-я, яке я відпускаю на розсуд його власної долі, включаючи його власну смерть. Одночасно я розбудовую в собі нове об’єктне уявлення/репрезентацію, яке збагачує моє еґо добрим досвідом пережитих стосунків, і пробачаю всі розчарування, приймаючи їх як властиві даному об’єкту аспекти особистості. Крім того, я відчуваю полегшення від того, що через розлуку більше не буду вимушеним терпіти ці окремі неприємні мені аспекти об’єкта.

Зрозуміло і очевидно, що процес може протікати в такій формі лише тоді, коли мої позитивні почуття до втраченого об’єкта переважають над афектами, які кореняться у розчаруваннях, і коли я можу прийняти останні як такі, що стосуються даного об’єкта. Іншою вдалою формою оплакування є процес творчості, який через креативну діяльність долає утрату і збагачує світ новим об’єктом.

На противагу цьому депресивний процес запускається тим, що шляхом патологічного процесу ідентифікації нарцистичний заряд об’єкта забирається назад всередину. Фройд розумів нарцистичний катексис як амбівалентне зарядження об’єкта і любов’ю, і ненавистю, між якими починається боротьба за втрачуваний об’єкт.
Після остаточної втрати об’єкта лібідинозний заряд послаблюється через свою хиткість. Заряд, сповнений ненависті, через ідентифікацію відводиться в еґо, подібно до самих ранніх процесів ідентифікації. Фройд називав їх інтроекцією. При цьому відбувається регресія об’єктних стосунків до орально-садистичної та ранньої анальної фази. Виникаючі проблеми походять із фази орального садизму. Цими уявленнями Фройд слідував за Абрагамом (Abraham), який на той час докладніше займався депресією і ділився своїми думками з Фройдом.

Цей тип ідентифікації відноситься до ранніх ідентифікацій, які ймовірно передують кожному зарядженню об’єкта лібідинозною енергією, тому Фройд і називає їх первинними ідентифікаціями. Це означає, що еґо вбирає у себе стосунок в цілому. Частина стосунку, яка походить із ставлення об’єкта до суб’єкта, стає частиною супер-еґо. І тепер супер- еґо гнівом, ненавистю і знеціненням переслідує еґо, яке ідентифікувалося із утраченим об’єктом, але яке, по ідеї, само мало би ставитися таким чином до об’єкта, який його розчарував. І хоча цей знецінений об’єкт для нього більше нічого не значить, відпустити його неможливо, тому що еґо внаслідок нарцистичного вибору об’єкта на цій регресивній стадії мало би втратити частину власного еґо-єства. Цей перебіг є несвідомим змістом самозвинувачень депресивного, який не мусить цього соромитися, тому що насправді ці нарікання стосуються утраченого об’єкта. Фройд пояснює собі жорстокість супер-еґо тим, що в процесі ідентифікації відбувається десексуалізація. Він пише, що супер-еґо меланхоліка саме таким способом втримує об’єкт і діє проти еґо до тих пір, поки його агресія не вщухне. Цим пояснюється те, що депресивні стани проходять коли-небудь і самі по собі. Цей процес відповідає процесу оплакування здорової людини. Але на відміну від здорового, меланхолік цих процесів не усвідомлює, оскільки їх очевидно неможливо зрозуміти. Комплекс меланхоліка діє всередині як відкрита рана і поступово притягує на себе всі заряджаючі енергії, аж до повного спустошення еґо і завершується лише тоді, коли з підсвідомості вивітрюються гнів та ненависть. Постійні самодокоряння, самомордування і самознецінення, яких хворий не соромиться на свідомому рівні, підштовхнули Фройда до припущення, що тут діють несвідомі докори провини і тенденції самопокарання. Докори сипляться з боку об’єкта на еґо, що можна зрозуміти як спосіб хибного виправлення ситуації з об’єктом любові.
Слідом за Мелані Кляйн і Віннікоттом сьогодні ми припускаємо, що корені депресії можна виводити із невдалого розвитку під час орально-садистичної та ранньої анальної фази, яка починається на 4-му і завершується приблизно біля 18-го місяця життя.
Фройд, очевидно, теж припускав, хоча не говорив про це конкретно, що мала б існувати певна перша образа в орально-садистичній фазі, яка спочатку залишилась без наслідків, аж поки якась пізніша травмуюча подія не поєднала постфактум це раннє переживання несвідомим зв’язком із вихідною точкою депресії.

Концепція розвитку уявлень про самість/єство та об’єкти, яку розробила Мелані Кляйн, аналізуючи дуже маленьких дітей з важкими розладами, пояснює ранні процеси ідентифікації дещо складніше. Вона припускає, що спочатку об’єкти, які репрезентують хороший досвід, і репрезентанти поганого досвіду існують паралельно і незв’язані між собою. Однак, дуже швидко, через відносну неподільність об’єкта і суб’єкта і внаслідок проекції поганих об’єктів назовні з’являються страхи переслідування [персекутивні страхи], відбувається розщеплення на ”добрі та злі уявлення про об’єкти”.
Так розвивається уявлення про добру грудь, з якої постійно тече молоко і добра пожива і про злу, з якої їжа виходить отруєною; про утробу матері, наповнену скарбами, дітьми і жаданим батьківським фалосом і про її негативного двійника – материнського живота, повного небезпечних екскрементів і деструктивних пенісів, - це так звані часткові (парціальні) уявлення про об’єкти.
Завдяки постійному процесу проекції та ре-інтроекції, а також допомозі зовнішнього оточення, яке „дезінфікує” погані проекції, всередині немовляти поступово відбувається зближення злих і добрих об’єктів. Інтроекції доброго досвіду з оточуючим світом накопичуються навколо доброго ядра і притягають до себе інші добрі об’єкти, творячи таким чином переважання добрих об’єктів і тим самим позитивних уявлень. Дитина досягає депресивної позиції тоді, коли вона приймає всередину об’єкт, маму, як щось одне ціле, як люблячу і любиму, так і як розчаровуючу, ненависну істоту. Тут з’являються страхи щодо втрати цього доброго об’єкта через власні жадобу та злі внутрішні об’єкти. Дитина відчуває смуток і розпач.
Ці страхи кореняться у персекутивних страхах раннього періоду, коли ще не було здатності розділяти об’єкт і суб’єкт, це страх відплати за свою оральну жадобу і страх перед спроектованими назовні злими об’єктами. Проти цих страхів вже досить рано формуються захисні механізми, що полягають у всемогутньому контролі над об’єктом. У депресивній позиції цей контроль розсипається внаслідок сприйняття самостійного іншого як такого, що знаходиться поза цим контролем.

Отже, в депресивній позиції немовля охоплюють два типи фантазій і страхів:
1. Деривати потягу до смерті, які з’являються зсередини і хочуть зруйнувати еґо. Проти них постає таємне знищення внутрішніх переслідувачів шляхом ідеалізації в комбінації з недовірою і сильним розщепленням.
2. Депресивні страхи: виникають через смуток і переживання за любимими об’єктами і відповідно бажання знову добитися їх доброго ставлення до себе. Саме ця група формує (за Мелані Кляйн) почуття туги. Якщо через загрозу безнадії від цієї туги необхідно захиститися, то вступають в силу захисні механізми всемогутнього контролю та рятівних фантазій.

Переважання зарядів любові та постійні процеси проекції та інтроекції спричиняють поступову зміну амбівалентності та зникання розщеплення. Існування розщеплення Мелані Кляйн пояснює тим, що тимчасове всемогутнє заперечення реальності в апогеї депресивної кризи є просто необхідним для того, щоб витримати цю болючу реальність.
Раннє розщеплення добрих і злих об’єктів має ще одну позитивну функцію: воно сприяє накопиченню добрих об’єктів, які стають внаслідок цього сильніше зарядженими; в той час як спроби виправити ситуацію стосуються в першу чергу репарації пошкоджених об’єктів, які приєднуються після цього до добрих.
Еґо постійно шукає прихистку або в реальних об’єктах зовнішнього світу, або в ідеалізованих внутрішніх об’єктах. Якщо регуляція психічних процесів вимушена сильніше залучати ідеалізацію (через брак регуляції з боку осіб, що доглядають за дитиною), то з’являється небезпека постійної невпевненості у первинних стосунках, так як з ідеалізацією тісно пов’язані певні садистичні імпульси, як наприклад заздрісний тріумф тощо. Крихке самоусвідомлення багатьох пацієнтів коріниться саме тут. Почуття впевненості народжується із повторюваності самотужки виправлених [репарованих] ситуацій і вбирання в себе добрих реальних об’єктів у поєднанні з відповідною до стадії розвитку перевіркою реальності.

Ще однією перешкодою для необхідних спроб репарації є бажання тріумфу над батьками, які знецінюються внаслідок розчарувань через надто ранню де-ідеалізацію. Але оскільки батьків, не зважаючи на це, одночасно люблять і поважають, то з одного боку знову з’являється почуття провини, а з іншого – страх перед імпульсами помсти з їх боку, ці почуття гальмують процеси репарації, так як спонукають до втечі від реальних об’єктів. Так прокладається шлях у депресію.

За Мелані Кляйн, людина в траурі/скорботі не лише втратила любимий об’єкт, а почуває і себе внутрішньо зруйнованою. Вона відчуває гостру потребу відродити любиму втрачену особу в себе всередині, використовуючи для цього досвід зі своїми добрими і любимими батьками.
Згідно цих поглядів, в момент утрати об’єкта руйнуються також і добрі внутрішні батьки, через що пробуджуються оральні та анально-садистичні стадії ранньої едипальної ситуації, які створюють загрозу для еґо і його об’єктів, як я вже згадувала, вказуючи на перше джерело страхів у депресивній позиції. Всередині сумуючого заново поширюються страх, переживання і почуття вини з ранніх стадій розвитку. При депресії перемагають поступова ненависть до втраченої особи і знецінюючий тріумф над нею. Це призводить до сильного і невгамовного почуття вини і загальновідомих самозвинувачень депресивних осіб. Сльози можуть з’явитися лише після ‘падіння’ маніакального захисту, тобто тріумфу чи всемогутньої ненависті. Позасвідомо сльози прирівнюються до екскрементів і злі об’єкти виводяться таким чином назовні.

Я припускаю, що про значення сліз існують різні позасвідомі фантазії, так як існують різні форми плачу: ми плачемо також і від зворушення через повернення доброго об’кта, якого нам довго бракувало. Почуття проявляються дуже по-різному, і добрі внутрішні об’єкти сумують разом із нами, коли ми в траурі, як добрі батьки разом зі своєю дитиною.
Як вже згадувалось, відмовляючись від реального об’єкта, особа в траурі/скорботі повинна одночасно відновити в собі своїх внутрішніх батьків. Вона мусить знову відстраждати всі ранні стадії втрати об’єкта і звести його заново, опираючись на ранні стадії розвитку. Люди, яким не вдається нормальний процес трауру (оплакування утрати), будучи немовлятами не досягли депресивної позиції взагалі або не змогли її опанувати. Наслідками можуть бути депресія, параноя, манія і невроз настирливих станів. Депресія настає тоді, коли сумуючий не може відновити в собі добрі батьківські όбрази і опиняється під владою смутку і почуття вини. До параної справа доходить тоді, коли людина в траурі боїться, що зруйнується її еґо.

Під час депресії таку людину переслідують найрізноманітніші страхи:
1. Депресивний страх – це страх, що внутрішні добрі батьки, тобто власне супер-еґо, зруйновані назавжди.
2. Хворий боїться, що його садизм може зруйнувати прийнятий всередину об’єкт любові.
3. Страх, що зовнішні об’єкти були зруйновані моєю пожадливою любов’ю.
4. Страх перед абсолютною втратою любові. Хворий боїться, що тепер приречений вічно бути під владою злих об’єктів як ззовні, так і всередині.
5. Страх не справитися із прийняттям доброго об’єкта всередину, в сенсі, що хворий не зможе достатньо довго його втримати, не виштовхнувши передчасно через власне розчарування. Цей страх з’являється тоді, коли пацієнт помічає, що не може захиститися від параноїчного страху внутрішніх переслідувачів. Деривати потягу до смерті не можуть спроектуватися назовні через брак енергетичних квантів Еросу, що знаходить своє вираження у суїцидальних страхах внаслідок підкорення надто владним батьком.

Віннікотт виводить своє розуміння депресивної позиції і причини для можливої декомпенсації у депресію зі своєї концепції „первинного материнства”. За його уявленнями в перші місяці після народження не буває немовляти самого по собі, ми можемо сприймати і розуміти його лише у зв’язку з мамою.
Від самого початку немовля має два типи досвіду зі своєю мамою та оточенням. Воно переживає заспокійливі моменти, які забезпечуються мамою завдяки так званому „первинному материнству”, складовими якого є:
• holding (англ. тримання), під яким Віннікотт розуміє регулювання тілесної та душевної рівноваги за допомогою інтуїції та емоційної прихильності;
• handling (англ. доглядання), під яким мається на увазі такий догляд, при якому дитина не відчуває жодної фізичної чи душевної нужди, в якій би почувала себе безпомічною;
• object presenting (англ. презентування об’єкта), яким Віннікотт описує функцію посередника із зовнішнім світом, посередника, що діє за спокійних умов і з зацікавленням до інтересів немовляти.
Цим досвідам спокійного доброго самопочуття протиставляються збуджуючі переживання радості під час годування грудьми, пізніше задоволення під час спільної гри і нарешті болючих моментів під час фруструючих подій.
Отже, спочатку немовля переживає окремо ніби розділені між собою спокійну маму (mother of quiet), яка уможливлює моменти спокою, які немовля вважає спочатку своїми власними властивостями, і збуджену маму (mother of exietement), з якою воно відчуває себе збудженою маленькою людською істотою.

Коли прогресуючі процеси зрілішання поступово уможливлюють більш диференційоване сприйняття, тоді поступово з’являється розуміння, що мама-збудження і мама-спокій - це одна і та ж особа. Саме цей досвід, на думку Віннікотта, започатковує депресивну позицію.
Дитина страшиться, що її збуджуюча та нещадна любов може продірявити материнське тіло або її внутрішній світ і тим самим нанести їй непоправної шкоди. Немовля відчуває смуток і стурбованість. Якщо мати є достатньо доброю і може приймати від дитини і її страх, і маленькі жести налагодження стосунків (напр., коли дитини хоче погодувати чи погладити маму), тоді протягом дня шляхом чергування страхів та інших подій дитина вчиться розуміти, що її імпульсивні атаки не нанесли матері шкоди. Бо дитина відчуває свої пристрасні вияви уваги все ж таки як атакування і все більше починає перетворювати свою нещадну любов у любов ніжну. Вона все більше впевнюється у добрих взаєминах і росте її довіра до того, що їй самій під силу перетворювати погані ситуації в добрі. Мама починає любитися у новій формі прихильності, в якій вона виступає цілим і відділеним від дитини об’єктом. Розвиваються перші почуття провини і відповідальності за свої афекти і поведінку.

Віннікотт вважає, що занедбання дитини на найбільш ранніх стадіях розвитку, до досягнення депресивної позиції, призводить до неусвідомлюваних почуттів безпорадності та розпачу, а також до підвладності якимось безіменним страхам. Механізм фізичного та психічного виживання спричиняє відщеплення цих афектів. Щоб не стикатися з почуттями безпорадності, розпачу і страху, формуються дієві захисні механізми.
На думку Віннікотта, на цих стадіях ще не можуть виникати агресивні та депресивні афекти у вужчому розумінні. Розвинуті захисні організації перешкоджають успішному опануванню депресивної позиції, яка в цих випадках взагалі не досягається.
Але вона може з’явитися і бути опанованою у післядії психоаналітичного процесу в рамках психоаналітичної терапії. Ознакою цих прихованих від свідомості процесів є страх пацієнта перед близьким крахом, який у свідомій фантазії набирає образу катастрофи, що наближається в майбутньому.
До кожного з 5ти найбільш частих жахливих страхів Віннікотт наводить відповідні захисні організації:
1. Від страху повернутися назад у первісний стан дезорганізації людина захищається фрагментуванням чи дисоціюванням єства/самості. Результуючими захворюваннями з області шизоїдних захистів є шизоїдні розлади характеру, неврози настирливих станів чи шизофренічні психози.
2. Страх безкінечного падіння утримується еґо на відстані за допомогою захисного механізму стримування самого себе. Тут можна знайти структури особистості в сенсі формування фальшивих самості/єства.
3. Страху перед втратою психосоматичної єдності, тобто відчуття життя у власному тілі, індивід протиставляє почуття деперсоналізації.
4. Страх втратити зв’язок із реальністю і відчуттям дійсності дитина поборює замиканням в нарцистичній організації особистості. Звідси бере свій початок шлях у шизофренічний психоз.
5. Від страху втратити здатність будувати стосунки з об’єктами дитина ховається в аутичних захисних утвореннях.

Отже, для Віннікотта до депресивного захворювання із відповідними афектами може дійти лише тоді, коли відбулося входження у депресивну позицію, але через появу чи існування важких ускладнень вона не була опанована до кінця. Стани депресивної замкнутості формуються тоді, коли немовля або мала дитина опиняються в ситуаціях, коли вони потребують сприятливої підтримки батьків, але не можуть отримати належної для стадії їх розвитку допомоги у подоланні проблеми через відсутність чи хворобу батьків, або через те, що вони постійно сваряться між собою в присутності дитини і не звертають на неї уваги. Не давши собі ради з проблемною ситуацією, дитина намагається прийняти її всередину. Такі і подібні випадки унеможливлюють спроби виправлення ситуації самою дитиною.

Дитина, яка в депресивній позиції вже бере на себе відповідальність за свої деструктивні і агресивні фантазії та дії, вже володіє здатністю відчувати і витримувати провину. Вона зрозуміла, що деструктивні уявлення належать до життя і супроводжують любов (Наприклад: “Я тебе так сильно люблю, що аж хочу з’їсти”, або „Коли ти мене покидаєш, я тебе ненавиджу”). Виникаюче при цьому почуття провини, будить бажання щось давати і тим самим виправляти ситуацію. Якщо це бажання не знаходить своєї цілі, то деструкція і амбівалентність із наростаючою афективністю, сповненою провини, витісняється у несвідоме. Результуючим станом душі стає меланхолія. Залишається почуття внутрішньої порожнечі та паралізуючого почуття провини, сенс якого не є зрозумілим.

Дозвольте мені ще раз коротко підсумувати вищезгадані концепції та доповнити їх сучасними доопрацюваннями. Депресія – це нездатність остаточно розлучитися з об’єктом. Вона базується на загрозливій втраті внутрішнього первинного об’єкта любові. Вона викликається важко пережитою втратою об’єкта, що спричиняє регресію до ранніх форм об’єктних стосунків, які ми називаємо орально-садистичними та анальними.
Ці фази розвитку починаються з 4-го і завершуються близько 18-го місяців життя. На цих стадіях розвитку досягається диференціація уявлень про замість/єство і уявлень про об’єкти, а також з’являється здатність брати на себе відповідальність як за свої агресивно-деструктивні, так і за сповнені любові фантазії та дії. Вираженням цієї відповідальності є почуття провини і здатність переживати, а також потреба у виправленні [репарації] пошкодженого об’єкта як у внутрішньому, так і в зовнішньому світі. Цю сходинку зрілішання ми називаємо „депресивною позицією”. Депресія є наслідком недосконалого опанування цим етапом розвитку.
Завдяки подальшій дослідницькій роботі сьогодні ми можемо краще зрозуміти цей процес. Звернімося насамперед до суті нарцистичного заряду. Під позначеним Фройдом амбівалентним зарядом сьогодні ми розуміємо кінцевий стан невдалого розвитку ранніх процесів ідентифікації по утворенню репрезентант еґо, самості/єства та об’єктів. Ми спостерігаємо захисне розщеплення об’єктів на добрі та злі, які внутрішньо розмежовуються. Нарцистичний заряд надає об’єкту значення ідеального об’єкта, від якого схильна до депресії людина несвідомо очікуватиме сприяння у розвитку, якого їй забракло раніше. При втраті об’єкта, яка є досить ймовірною внаслідок прихованої недовіри, несвідомий і відщеплений заряд ненависті швидко просувається до поверхні свідомості і запускає депресивні процеси.
Тому ми припускаємо, що депресія коріниться вже в самих ранніх життєвих фазах, коли брак догляду на стадіях подвійної залежності, як фізичної, так і психічної безпорадності, коли мама для забезпечення здорового розвитку дитини мусить брати самодопоміжну функцію дитини на себе, призводить до передчасного відчуття окремішності / покинутості.
Внаслідок виникаючого почуття ненависті, яке накладається на почуття нормального садизму, доходить до нарцистичної поведінки замкнутості та розщеплення світу об’єктів на добрі та злі. Коли йдеться про дуже ранні відхилення під час оральної фази, тоді може бути відщеплений і спроектований весь агресивний світ об’єктів. З цим пов’язане відносно повне гальмування спонтанної активності, ранньої фалічності, з якої пізніше постає так звана здорова фалічність, що є основою нашого живого інтересу до зовнішнього світу. Як наслідок – безпорадність і поганий настрій як базова депресивно виражена поведінка у ранньому немовлячому і дитячому віці.
Цю немовлячу депресію описав ще Рене Шпітц як частину госпітального синдрому. Якщо в перші місяці життя переважають моменти недбалого ставлення з боку оточення, яке мало би надавати підтримку і безпеку, то виникають специфічні захисні утворення з важкими патологіями, описаними Віннікоттом.
Дещо дбайливіше ставлення оточення сприяє нарцистичній фіксації заряду об’єкта при вступанні у депресивну позицію, однак розлади у цій фазі зрілішання можуть також призвести до закріплення нарцистичного заряду, який являє собою базову ситуацію для пізнішої депресії, викликаної регресією. Це означає, що заряд об’єкта любові тримається на любові та ненависті.
Втрата об’єкта заставляє хворого досить скоро облишити заряджати об’єкт любов’ю, оскільки значна частина енергії витрачається на заряджання ненавистю. Регресія, що набирає сили, є по суті спробою репарації. Робиться спроба повернутися на ту стадію, де любов і ненависть ще не диференційовані, а життєво необхідні заряди енергії обов’язково включають в себе любов. Зрештою від заряду ненависті позбутися неможливо, оскільки об’єкт являє собою частину єства суб’єкта, а саме ту, яка первісно була ідеальним об’єктом, відповідальним за регуляцію душевної рівноваги. Суб’єкт мусить прийняти його в себе в сенсі первинної ідентифікації, з чого потім виникає ядро самості/єства.
Як правило, це перші обриси внутрішніх батьків, які дбають про підтримку, безпеку і добре самопочуття. Оскільки при нарцистичному заряді всередину шляхом інтроекції приймається об’єкт ненависті, який не може еґо-синтонно поєднатися з ідеальним єством, то від нього знову і знову позбуваються шляхом проекції, як це описує Мелані Кляйн. Якщо оточення не в стані це прийняти і перетравити, тоді воно повертається назад в якості переслідуючого об’єкта у формі стаху та нищівного почуття провини.
Оскільки ненависний об’єкт є частиною єства/самості, то облишивши його, Я-єство піддалось би самознищенню. Цьому запобігає те, що суб’єкт приєднує об’єкт до свого внутрішнього світу. Таким чином „об’єкт-невдаха” стає частиною еґо, яка зазнає нападок і звинувачень з боку супер-еґо.
Як тепер можна зрозуміти, ці нападки є наслідками гніву та імпульсів помсти по відношенню до об’єкта-невдахи або до колишнього забраного смертю об’єкта любові, які в супер-еґо перетворюються у почуття провини. Агресивні прояви відщеплюються і чітко відмежовуються від доброго об’єкта, а якась їх частина постійно проектується назовні. Звідси виникають депресивні страхи переслідування. Нездатність виправити ситуацію, яка є наслідком нездатності першого оточення сприяти розвитку дитини, призводить до постійного стану провини, розпачу і безпорадності, від яких намагається втекти еґо. За допомогою формування фантазії, яке розпочинається вже в орально-садистичній фазі, воно рятується у світі без болю і конфліктів і набирає форми невимовної туги за поверненням назад в материнську утробу, що по суті є маніакально-всемогутнім уявленням. Майже весь заряд любові прив’язаний до цієї чи подібної високо ідеалізованої фантазії. Коли цей світ манії розсипається, знесилене і спустошене еґо поринає в пекло нескінченних самозвинувачень.

Внаслідок відщеплення і витіснення афектів ненависті та гніву депресивний не розуміє справжнього сенсу свого почуття провини, яке вже не несе в собі імпульсу виправлення ситуації, а має лиш караючий характер.
Ще один важливий аспект опанування депресивної позиції та його можливої невдачі був доповнений Вольфґанґом Льохом: він наголошує на ролі батька та його репаративної і посередницької функцій, з якими дитина може ідентифікуватися. Батько показує дитині приклад добрих стосунків з матір’ю, яка стає завдяки цьому обраним об’єктом любові. Дитина ідентифікується з чоловічою потентністю, в якій серед іншого містяться і елементи потягів [трібів].
Підтримуюча поведінка матері, яка врегульовує афекти, відіграє суттєву роль як на початку життя, так і пізніше, коли вона уподібнюється до батьківської функції. В принципі, ця функція є її батьківським аспектом, батьком у матері – „mere paternelle“, як це описує термін з французького психоаналізу. Вона уможливлює дитині розвиток її ранньої фалічності через розуміння і підтвердження її спонтанних імпульсів, що є пізніше передумовою для довіри до здатності немовляти чи дитини самому виправляти складні ситуації [здатність до репарації]. Дитина отримує досвід, що вона може повернути собі любов матері завдяки власній активності і таким чином позитивно підтвердити той досвід потягів, що лежав в основі даної події.
Якщо ідентифікація з батьком можлива лише частково або лише деструктивним чином, так як конкретний батько лише розчаровує і ображає мати і дитину, то в результаті розвиваються патології. Батько в якості внутрішнього об’єкта набирає тоді тоталітарного і узурпаторського характеру. В едипальній фазі це призводить до несвідомого уявлення про усунення батька, до батьковбивства. Але ідентифікуючись із мертвим чи вбиваючим батьком людина не здатна на жодне виправлення ситуації. Шлях у депресію стає неминучим. Щоб підтримати стосунок до первинного об’єкта любові, батьковбивство мусить бути запереченим. Відразу підключаються найрізноманітніші захисні механізми, відмова яких заново призводить до депресії.
Відтак поруч із конституційною компонентою з наголосом на вродженій агресивності Вольфґанґ Льох описує два шляхи, що ведуть у депресію:
1. Втрата первинного об’єкта любові з нарцистичною реакцією замикання в собі та відщепленням агресивних частин внаслідок надто рано пережитих станів безпорадності та реактивної ненависті на стадії подвійної залежності.
2. Недостатня ідентифікація з ідеальними аспектами доброго батька і як наслідок неповне опанування едипальної констеляції з регресією до ранніх стадій об’єктних стосунків.

Патологічні утворення тримаються довший час у лабільній рівновазі за допомогою різних захисних структур. Якщо ж у подальшому житті стаються важкі втрати об’єкта, що ставлять під питання добрі стосунки з первинним об’єктом любові, то настає регресія до згаданих вихідних депресивних стадій. Проте для виникнення світу фантазій (внутрішнього світу уявлень про об’єкти), метою розвитку якого є внутрішній гомеостаз без присутності об’єкта любові, необхідне хоча б часткове визнання приналежних до депресії імпульсів проти цього об’єкта. Вираженням цього розвитку є здатність до віри і надії.
Завдяки цьому розвитку стає можливою фантазія описаного Віннікоттом внутрішнього простору, який являє собою ілюзію поділеного з кимсь простору всередині матері, що гарантує безпеку і добре самопочуття. Лише ця позитивна фантазія, закріплена у внутрішньому світі людини як „невід’ємна власність”, дозволяє еґо відкріпитися від реального існування об’єкта.
Якщо ж доходить до регресивного захисту від втрати об’єкта на нарцистичному рівні, то у світі фантазій еґо з’являються два уявлення про об’єкт:
1. Пошук безпеки у внутрішньоутробному стані абсолютної пасивної залежності в сенсі злоякісної регресії та психозу.
2. За допомогою подальших захисних механізмів виникає світ депресії, в якому нарцистичний об’єкт любові приймається всередину шляхом ідентифікації і починає піддаватися караючим та мстивим нападкам з боку супер-еґо. Причини агресії криються у нарцистичному гніві, який стосується первинного об’єкта любові, що не справдив сподівань.

Отже, терапевтичну роботу слід розпочинати з проблем, які вводять депресивну позицію; для кращого її розв’язання за допомогою аналізу хворобливого поводження з втратою об’єкта і аналізу хибного виправлення ситуації, - для того, щоби знову звільнити шлях для справжнього виправлення ситуації та усунути таким чином первинну безпорадність. Це відбувається завдяки тому, що аналітик подає себе як людина, що розуміє пацієнта і відноситься до нього у сприятливий для його розвитку спосіб, поступово роблячи зайвою втечу пацієнта у нарцистичні захисні утворення. Для цього після встановлення першої довіри пацієнта до аналітика останньому необхідно приймати і перетравлювати небезпечні деструктивні проекції пацієнта. І робити це без помсти за його нападки, виказуючи розуміння до цього страждання від розчарування в інших, які теж страждають.

На цих фазах проекції під час аналітичних сесій в аналітика проектуються або „злі”, відштовхуючі частини об’єкта, або замучена дитина; пацієнт почуває себе при цьому відносно добре. Якщо ж аналітик довго відсутній чи для більш уражених пацієнтів достатньо і частих перерв між сесіями, то об’єктний заряд знову повертається всередину, внутрішній світ знову опановується поганими об’єктами і боротьба починається заново.
„Розуміння з боку аналітика дає можливість пацієнту ідентифікуватися з відчуттям „мене розуміють”, а саме таким чином, щоб хворий позитивно переконався у власних силах, власній фалічній креативності. Це означає, що треба дати пацієнту зрозуміти, що це саме він викликав вдалу інтерпретацію аналітика” (В. Льох)
Таким чином спершу невдале розв’язання завдань депресивної позиції поступово прояснюється між аналітиком і аналізантом. Як правило, це відбувається у такій формі, що пацієнт відчуває, ніби його неправильно розуміють, хоча перед тим вже було досягнуто доброго взаєморозуміння.
Прояснення цих непорозумінь призводить до реалізації нових можливих розв’язань, так як деструктивні аналітик ховає в собі, вказуючи в той час на конструктивні.
Роздуми Вольфґанґа Льоха щодо вдалої психоаналітичної ситуації дуже перегукуються із концепцією менталізації Р. Фонагі (R. Fonagy), за допомогою якої останній описує вдалі ранні процеси ідентифікації між мамою і дитиною. Позиція аналітика відповідає описаній ним позитивній та сприятливій для розвитку немовляти позиції матері.


Список літератури

1. S. Freud:(1914): Zur Einführung in den Narzismus (Studienausgabe, BD III)
(До вступу в нарцисизм)

2. S.Freud: (1915): Triebe und Triebschicksale ( Studienausgabe, BD III)
(Тріби (потяги) та їх долі)

3. S. Freud : (1917): Trauer und Melancholie(Studienausgabe, BD III )
(Траур (скорбота) і меланхолія)

4. S.Freud : (1920): Jenseits des Lustprinzips (Studienausgabe, BD III)
(По той бік принципу задоволення)

5. S. Freud: ( 1923): Das Ich und das Es (Studienausgabe, BD III)
(Я і Воно)

6. W. Loch: ( 1972): Zur Theorie und Technik der Psychoanalyse, (S. Fischerverlag, conditio humana)
(До теорії та техніки психоаналізу)


7. W.Loch: ( 1985): Perspektiven der Psychoanalyse,(Hirzelverlag, Stuttgart)
(Перспективи психоаналізу)

8. M.Klein: (1935 und 1940) Melanie Klein, gesammelte Schriften, BD I, Teil 2
(Verlag Frommann und Holzboog, Stuttgart- Bad Cannstatt 1996)
(Зібрані твори Мелані Кляйн)

 

Вложения:
ФайлОписаниеРазмер файла
Скачать файл (Strukturni Aspekty Depresii.pdf)Інґрід Бірманн. Структурні аспекти депресії 223 Kb
 
Web & Hosting: Ivan Korolevskiy  
Ivan Korolevskiy