Бент Розенбаум. Цели психоанализа
21.11.2013 14:23

Статья для выступления на психоаналитической конференции в г. Одесса, 1-2 декабря 2012 г.

Бент Розенбаум
Д-р медицины, частнопрактикующий психоаналитик
Профессор института психологии, университет Копенгагена

Введение
Название данного симпозиума сразу же поднимает многочисленные вопросы, а именно: “Что такое психоанализ?”: “Клиническое вмешательство или метод исследования психических структур и судьбы влечений?”, “Изучение индивидуальности психического субъекта как особой реальности?”, “Область знаний, обладающая своей эпистемологией и/или онтологией?”. И, говоря в более широком смысле: “Какое клиническое значение может иметь тот факт, что психоанализ с конкретным анализандом и аналитиком имеет задачу (в противовес конечной цели)?”, “Каким образом психоанализ становится наукой о психике и самостоятельной дисциплиной?”, “Является ли психоанализ научным движением, которое на сегодняшний день уже создало несколько эпистемологических измерений, и если так, то каковы его непременные условия?”.

Эти, равно как и многие прочие вопросы приходят на ум, когда мы думаем о “целях психоанализа ”. На данные вопросы предлагается масса ответов.

Часто говорят, что одной из целей психоанализа является достижение понимания навязчивых повторений и конфликтов пациента, устранение сил, которые сопротивляются изменениям, и высвобождение конструктивных сил пациента. Кроме того, цели психоанализа формулировались следующим образом: помочь пациенту в облегчении симптомов, снизить базовую тревогу, и заложить основу для самоанализа (Am. J. Psychoanal. (1947), 7:67-71). Или, как предлагал Бибринг (Bibring): изменение взаимосвязей между различными образованиями психики, т.е. изменения внутри бессознательного, суперэго, и, прежде всего и важнее всего, внутри эго (Wallerstein, 1965). Резюмируя эго-психологические позиции, Валлерштейн продолжает (там же: 753):

Любая общая формулировка целей психоаналитической терапии, выраженная, однако, нетехническим языком, неизбежно будет включать в себя следующее:
1. Исчезновение присутствующих симптомов
2. Реальное улучшение психического функционирования
а. Обретение понимания, интеллектуального и эмоционального, источников конфликта, берущих свое начало в детстве, роли провоцирующих факторов, а также прочих факторов реальности, и методов защиты от тревоги, которые в результате дали именно данный тип личности и конкретную специфику патологического процесса.
б. Развитие толерантности к инстинктивным драйвам при отсутствии тревоги
в. Развитие способности принимать собственное сэлф объективно, с должной оценкой элементов силы и слабости
г. Обретение относительной свободы от обессиливающего напряжения и факторов, сдерживающих собственные способности
д. Высвобождение агрессивной энергии, необходимой для самосохранения, достижений, конкуренции, а также защиты своих прав
3. Более высокий уровень адаптации к реальности
а. Более последовательные и надежные межличностные отношения с хорошо выбранными объектами
б. Беспрепятственное функционирование способностей в продуктивной работе
в. Более высокий уровень сублимации в работе и отдыхе
г. Полноценное гетеросексуальное функционирование, при наличии потенции и способности к получению удовольствия [13].

Откровенно оптимистичный взгляд на то, что может быть целью психоаналитического процесса, получил сопротивление реализма, который основывался на открытости в отношении результатов психоанализа. Так, утверждалось, что цели психоанализа достигаются редко, например, исчезновение симптомов, структурные изменения, а также полностью интегрированная личность.

Несомненно, то, как мы формулируем цель психоанализа, сильно зависит от теоретической базы, которая лежит в основе предполагаемой цели. Так, например, когда мы читаем в тексте Анзи (Anzieu; 1979) раздел, где он говорит об анализе с пациентом, который проходит его уже несколько лет. Казалось, что анализ, который проходил в классическом психоаналитическом сеттинге, идет успешно. Наступает негативная терапевтическая реакция, и с определенного момента этого негативного процесса пациент больше не может лежать на кушетке, и часовые сессии начали проходить лицом к лицу. В результате этого преобразования аналитическая работа началась снова, и она вызвала некоторые улучшения в жизни пациента, хотя ему все еще нелегко переживать перерывы в работе, связанные с отпусками и праздниками. Дается описание двух сессий, а потом следуют комментарии Анзи:
Две этих сессии послужили подтверждением моего предположения о том, что ранняя депривация потребностей эго означает, что пациенту не хватает должной стимуляции со стороны окружающих некоторых из его психических функций. В достаточно хорошем окружении такая гетеростимуляция приводит, посредством интернализации, к аутостимуляции тех же самых функций. Следовательно, в таком случае цели психоанализа это: (а) обеспечение такой гетеростимуляции через адекватные изменения в психоаналитических отношениях; из-за стремления аналитика осуществлять символизацию за своего пациента, психика последнего оказывается пустой, то есть наступает психическая смерть; (б) выявить, в переносе, старые расщепления в селф, а также любые неопределенности в отношении связанности и границ эго, чтобы обе стороны могли работать с ними аналитически. В любом случае, глубокую депривированный, но не являющийся невротическим пациент крайне недоволен своим аналитиком и анализом; однако, как следствие терапевтического альянса между аутентичной частью селф и аналитиком, он постепенно начнет осознавать, через свое недовольство, определенные специфические дефициты, которым можно дать название, которые можно ограничить и преодолеть в новой, способствующей этому среде.
Каждый из нас наверняка выделил бы несколько важных моментов, обсуждая “цели” психоаналитического процесса. Но мы сделаем акцент на различных “подцелях” психоаналитического процесса, которые (по-разному) влияют на определение того, что мы могли бы назвать ‘конечными целями’. В таком процессе определения следует выделять из материала необходимые основные концептуальные моменты, чтобы сделать вывод на концептуально более высоком уровне. Именно это делает Огден, когда говорит, что
Согласно Кинодо (Quinodoz), одной из принципиальных целей анализа является (повторное) открытие в себе способности переживать чувства, которые были исключены в результате чрезмерной сепарационной тревоги (Ogden, 1994).

В сути определения цели психоанализа Огдена лежит идея Кинодо об универсальности и центральной роли переживаний, имеющих отношение к сепарационной тревоге, а также связь между понятием исключения и идеей о ’коммуникации, прерываемой сепарационной тревогой и тревогой потери объекта’.

В этих вводных замечаниях я хочу представить свое искренне сомнение в том, что можно обобщить “цели психоанализа”, а особенно сомнительна, по моему мнению, идея сформулировать “конечные цели” психоанализа. Какую бы ‘цель’ мы ни выдвигали, всегда будут существовать иные и критические (в положительном смысле) позиции относительно ее обоснованности, первостепенности, важности и значения, и в не меньшей мере относительно того, какие концепты следует использовать для объяснения предлагаемой цели.

Парадоксальным образом целью психоанализа является подвергнуть любое понимание ‘цели психоанализа’ внимательному изучению, в поиске многочисленных возможных смыслов и способов понимания, которые могут быть исследованы в переносе-контрпереносе. Это во многом касается клинических аспектов психоанализа.

Исходя из этого, я считаю, что есть смысл говорить о “целях психоанализа”, когда мы говорим о конкретных случаях, которым присущи специфические моменты динамики переноса-контрпереноса, специфические особенности пациентов и особые типы вмешательств.

В психоаналитическом дискурсе и мышлении присутствует важный элемент своеобразия, и этот элемент играет определенную роль в нашей дискуссии о целях психоанализа. Например, Бион утверждает, что
Кажется, сложно понять, что ‘открытие’ (…) может иметь ‘частное’ значение, но никакого ‘общего’ значения. Это, в свою очередь, подразумевает способность аналитика выдерживать (уважать) свои собственные открытия без необходимости верить в то, что они имеют значимость или представляют интерес в общем.

Можно утверждать, что одна из целей психоанализа – как раз совершить такое открытие, которое для конкретного пациента, в определенный момент его анализа, имеет особенное и радикальное значение, что помогает пациенту трансформировать бессознательные эмоциональные переживания в сознательную цепь означающих, которые могут быть переработаны по-новому. Или, помогает пациенту остановить бессознательные повторения и клише, которые ослабляют фантазии и креативные способности пациента. Для того, чтобы это могло произойти, аналитик должен быть готов встретиться с незнакомыми и непостижимыми особенностями души.

Случай

Год назад женщина (40 с лишним лет) решила начать анализ после того, как в течение нескольких лет проходила психоаналитическую психотерапию. Изначально она сформулировала свое желание прийти в анализ так: “чтобы вновь преодолеть себя” и “обрести право уважать и ценить собственные утверждения”. Она заявила, что “не чувствует себя прочно обосновавшейся в самой себе” и «дезориентированной (как одинокий ребенок), находясь между любовью двух родителей”. Она считала, что ее мать любила ее, но не желала, чтобы ее муж вмешивался в отношения мать-ребенок. Она также боялась, что ненависть ее матери к отцу (деду пациентки) и к мужчинам в целом оказала влияние на ее собственную сексуальность.

Мать скончалась 15 лет тому назад, а отец вскоре после этого женился на женщине намного младше себя, и не намного старше пациентки. Он скончался три года тому назад и оставил большую часть своего состояния новой жене, очевидно обделив пациентку любовью, которую она, по ее мнению, заслуживала.

Из детских воспоминаний пациентка помнила о сильной сепарационной тревоге как основном травмирующем факторе. У нее были фантазии о том, что ее родитель исчезает в окне, оставляя ее одну. Ее матери приходилось сопровождать дочь, когда класс отправлялся на экскурсию. Она не участвовать в вечеринках вместе с одноклассниками, так как боялась, что мать не придет и не заберет ее после вечерники. Если она не знала о местонахождении родителей, то у нее могла начаться сильная паника.

Она утверждает, что у нее сохранились ранние воспоминания периода 6-леинего возраста. Она убирала двор в загородном доме родителей (ей это действие очень нравилось), когда вдруг ее поразила следующая мысль: “Я всего лишь человек, который будет находиться на этой Земле совсем недолго”. Она заявляет, что это раннее воспоминание привело к тревоге в отношении чего-то, от чего она сама была не в состоянии защититься.

Ее мать была нервной женщиной, и, повзрослев, пациентка обвиняла мать в том, что та не смогла понять проблем дочери.

Тринадцать лет назад она вышла замуж, и у них с мужем родился сын, но брак продлился всего три года. Развод стал психологической войной, которая завершилась в суде. Через несколько лет она отвоевала право проводить с сыном бóльшую часть времени каждые две недели. Отношения с бывшим мужем так и не стали хорошими, и она утверждала, что отец мальчика не хотел ее видеть, когда она приходила к нему забрать сына.
Она чувствует, что у нее очень близкие отношения с сыном и подчеркивает, насколько сложной будет сепарация с ним, когда он повзрослеет. В контрпереносе я всегда слышу ее коммуникацию с сыном как атмосферу, наполненную контролируемыми и контролирующими посланиями, облеченными в слова, сказанные сахарным голосом.

В течение нескольких лет у нее был бойфренд, который сам был в разводе, и у него было несколько своих детей. Она его уважала во всем, но не чувствовала сексуального влечения к нему: “Я люблю своего бойфренда, но не могу заниматься с ним любовью”. Сознательная причина отсутствия влечения к нему – это слишком большой живот и его доступность (если бы он не был таким доступным, ее бы к нему влекло сильнее). Ее идеальный образ себя – это Мадонна, которая, как анорексичная женщина, истощает себя до тех пор, пока не превращается в духа. Ее привлекают мужчины, которые ей недоступны, и, следовательно, она может спокойно о них фантазировать.

В анализе она прилагала большие усилия к тому, чтобы представить свои отношения с окружающими как взаимодействие, которое начинается искренне, но оканчивается потому, что ее не понимают. Часто общение заканчивается ссорой. Она упорно старалась заставить меня поверить, что ее агрессия из-за этого непонимания оправданна. Результатом этих усилий по отношению к другим и ко мне оказываются чувства вины, а также ощущения недостатка в ней чего-то, что позволило бы ей чувствовать себя достаточно хорошей.

У нее установилась такая динамика взаимодействия с окружающими, где она чувствует, что ей угрожают, и потому она их отталкивает, чтобы вновь отвоевать свою самооценку и примирить себя с другим человеком (и с собой). Она как-то сказала “Это напоминает отношения с моим отцом, и я терпеть этого не могла: там не было места для меня. Он меня не видел. Он не мог относиться ко мне с заботой, я всегда ему мешала”.

В последний месяц на первый план вышел ее основной конфликт с бывшим мужем по поводу выплат на ребенка. Он жалуется, что платит слишком много, хотя с учетом налогов это не так много, и он легко может это себе позволить. Она принесла на сессию распечатку переписки, где они ведут длинный спор и обвиняют друг друга в нежелании найти совместное решение. Мне показалось, что она хочет скорее задеть другого с помощью рациональной защиты и обвинений, а не поставить себя в третью позицию, в краткой форме изложив свои доводы, сохраняя нейтральность.

В ходе вмешательства я говорю: “Кажется, что Вы колеблетесь между двумя позициями: длинными рациональными доводами, облаченными в гнев и обвинения, с одной стороны, и кратким изложением своих желаний – с другой. Продолжение переписки может быть похоже на отыгрывание, и Вам может казаться, что я увижу в этом нечто необходимое для того, чтобы вновь преодолеть себя. Для того чтобы подобраться ближе к тревоге, втягивающей Вас в конфликты, могли бы Вы прекратить переписку на некоторое время?”

На следующей сессии она начинает:

Пациент
– Мне кажется, что неделя была нелегкой. К своему удивлению, я смогла вовлечь свою группу поддержки (peer-supervision group) в свои проблемы. (пауза)
Я испытываю угрызения совести как из-за отношения к сыну, так и из-за моего желания помириться и загладить свою вину за то, что 6 лет тому назад я пыталась навредить своему мужу, и оправдать свои требования, заставив его через суд платить максимально высокую сумму алиментов за сына. Я была жадной, алчной и злой. Я никогда такого не испытывала раньше, и сейчас испытываю неоднозначные чувства: я обвиняю себя (и нападаю на себя) и, в то же время, у меня есть мегаломаническое чувство, что если я сделаю так-то и так-то, то можно будет предотвратить нечто ужасное. На самом деле я плохой человек.

Психотерапевт
- Плохой человек? Что это значит для Вас?

Пациент
Это началось еще в начальной школе. Я пробовала множество разных поведенческих моделей, чтобы противостоять этой идее (длинная пауза). Моя мать никогда не могла «настроиться» намой лад. Она никогда меня не любила. Она видела во мне свое отражение, меня там не было. Она боялась близости, ее низкая самооценка и неуверенность в себе блокировали ее способность к близости.
(пауза)
Встреча с бывшим мужем должна была освободить меня от самодевальвации и искаженного отношения к мужчинам.
(пауза)
Вы слушаете не так, как мой психотерапевт - она давала мне поддержку, совет и направляла, когда мне это было необходимо. Вы этого не делаете, Вы выдвигаете на первый план нечто другое, не совсем приятное. Моя тревога. Я боюсь, боюсь быть одной и мне нужен совет.

Психотерапевт
Вы хотите, чтобы я дал Вам совет или направил Вас, но совет также помог бы Вам избежать Ваших болезненных чувств, которые смущают Вас.

(длинная пауза).
Я слышала, что вчера Вы сказали, что отыгрывание не идет на пользу анализу. Я чувствую ….
(пауза)
Я не могу остановиться и перестать действовать, но мне кажется, что мои действия продвинули меня вперед по верному пути. Я все же написала бывшему мужу длинное письмо, но в конце сказала, что он может оставить деньги себе, если не хочет помогать нашему сыну. В конце письма я решила простить бывшего мужа. Отправив ему письмо, я почувствовала облегчение.

Заключение
На последующих сессиях анализанда продолжает чувствовать облегчение. Она ощущает, что ей легче справляться с требованиями сына, и она понимает, как можно разрешать различного рода ситуации спокойно и с заботой, хотя раньше это ее раздражало и приводило к конфликтам с сыном. Она также полагает, что сейчас ей легче сдерживать свою агрессию против бывшего мужа, не выпуская ее наружу, когда она общается с сыном. Ранее, в присутствии сына, она осыпала его отца (своего бывшего супруга) обвинениями и непристойными замечаниями относительно его неспособности сделать что-нибудь стоящее. Наконец, она начала верить в то, что теперь она не будет воспринимать замечания или сообщения бывшего мужа как нападки на нее. В заключение: она полагает, что она отказалась от стереотипных моделей и способов мышления, которые прежде помогали ей больше «быть собой», но которые, очевидно, были и самодеструктивными.

Теперь она встретилась лицом к лицу с болью, связанной с недостатком эротического влечения к мужчинам в настоящее время, что также является для нее загадкой. Этот «симптом» имеет отношение к ее изначальному желанию проходить анализ, «чтобы вновь преодолеть себя» и «обрести право уважать и ценить собственные утверждения», но, в то же время сильно подрывает и спутывает это желание, как если бы правда об этом была скрыта, и к ней не было бы доступа.

Иллюстрирует ли все это цели психоанализа? И да, и нет.

Во многом последовательность сессий, которые прожила пациентка, осуществили для нее некоторые моменты в плане развития эго, о котором говорил Валлерштейн (1965). С этой позиции, данная последовательность (сессий), как и другие последовательности в анализе – которые, конечно же, не являются последовательностями сами по себе, но всегда контекстуализированы и изменяются апостериори (nachträglich) по мере того, как анализ продолжает свое путешествие-исследование – вносят свой вклад в то, что мы можем понимать как «цели психоанализа». Однако шаг за шагом каждая последовательность помогает анализанду продвигаться к «излечению» психической реальности - «излечению» не в медицинском смысле слова, а скорее в значении устранения препятствий на пути к восприятию жизни и психической реальности, а также способности принимать на себя за это ответственность.

Другой аспект «целей психоанализа» касается позиции аналитика и работы в переносе. В последовательности описанных сеансов становится понятно, что анализанд впадает в свой привычный способ видеть аналитика как (родительского) другого, от которого требует помощи в виде хороших советов, и она предполагает, что желание аналитика (Другого) соответствует тому, что она всегда переживала. Аналитик должен отдавать себе отчет в том, что он не соответствует ожиданиям анализанда. Вместо этого аналитику необходимо соблюдать позицию незнания и стремиться к позиции (или стать объектом), которая создает возможность трансформации энигматического желания Другого в открытость анализанда по отношению к креативному поиску самой себя (некоторые могли бы сказать собственного Сэлф).

Аналитик может никогда не узнать, была ли такая позиция частью анализа, или, скорее: он/она иногда может осознать это постфактум. Аналитик постоянно подвержен бомбардировке словами и молчанием, простыми и сложными эмоциями, спутанными или фрагментированными утверждениями и повествованиями, которые сменяются более понятными и связными (будь то поверхностно или искренне при более глубоком понимании), бессловесными симптомами и болезненной пустотой – большая часть всего этого лишена четкого смысла, как для анализанда, так и для аналитика.

Аналитик должен помнить, что именно недостаток внятного смысла – это одновременно есть суть речи анализанда и предпосылка, обусловливающая перемены и трансформации. Пока аналитик способен к креативному выслушиванию, может нормально воспринимать свое возникающее внутри удивление и необычные фантазии, может сдерживаться и не реагировать на требования анализанда, тем самым не давая последнему находить себе оправдания в том, что он такой, какой есть, вследствие инакости, которую он никогда не будет в силах постичь в полной мере – пока это имеет место, можно говорить, что аналитик достиг некоторых целей анализа.

Перевод В. Бабаянца

 
Web & Hosting: Ivan Korolevskiy  
Ivan Korolevskiy